Inschrijven

Door onderstaand formulier in te vullen kunt u uw gegevens doorgeven aan de praktijk. Voor ieder gezinslid dient u een apart formulier in te vullen. Uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld.
 
   

Persoonsgegevens
Achternaam *
Initialen *
Voornaam (aub. vermelden bij kinderen)
Geboortedatum *
Geslacht Man  Vrouw *
BSN / Sofinummer *
   

Adresgegevens
Straatnaam *
Huisnummer *
Postcode *
Plaats *
Telefoon *
E-mail *
   

Verzekeringsgegevens
Indien u de eerste keer de praktijk bezoekt, neemt u dan altijd uw verzekeringspasje mee.
   
   
Naam
Polisnummer *
Verzekering begindatum
   
   
Hoe lang geleden heeft u voor het laatst een tandarts bezocht?  *
   
Wat zijn uw tandheelkundige wensen?
   
Belangrijke gegevens / Opmerkingen
Ik accepteer de Algemene Voorwaarden van Tandartsencombinatie Geertsema
Ik heb de internetpagina "Het Eerste Bezoek" gelezen en ik ga akkoord met de te volgen procedure(s)
* = verplicht invullen